Rozbor incidentu bez hledání viníka

Pomoz mi připravit rozbor incidentu (postmortem) bez hledání viníka. Co se stalo: [popis] Časová osa: [časy událostí, kdy jsme si všimli, co jsme dělali] Dopad: [na zákazníky, peníze, data, jak dlouho] Poznámky od zúčastněných: [vložte] 1. Sestav přehlednou časovou osu a označ v ní místa, kde se dalo zareagovat dřív. 2. Zjisti příčiny metodou několika „proč“. Nekonči u lidské chyby: když někdo udělal chybu, ptej se, proč to systém dovolil a proč to nikdo nezachytil. 3. Odděl přímou příčinu, přispívající faktory a to, co naopak pomohlo dopad zmírnit. 4. Navrhni nápravná opatření v tabulce: opatření, jaký problém řeší, náročnost, vlastník, termín. Upřednostni opatření, která chybu znemožní nebo ji odhalí automaticky, před těmi, která spoléhají na to, že si lidé dají pozor. 5. Shrnutí pro vedení na 5 vět. Nepiš jména, jen role. Co v podkladech chybí, označ jako otevřenou otázku.